一、出台的背景是什么？

长期护理保险是我省社会保障体系的重要组成部分，是继养老、医疗、失业、工伤、生育五大社会保险之后的“第六险”。根据《河北省医疗保障局办公室关于转发〈国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险经办规程(试行)〉的通知》（冀医保办〔2024〕34号）的相关规定，坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系，推动长期护理保险经办服务专业化、规范化和高效化。

二、长期护理保险经办规程的主要内容是什么？

《长期护理保险经办规程》共十章、六十一条，主要内容包括：

（一）总则。本规程明确了长期护理保险经办应遵循依法规范、政府主导、以人为本等原则，明确了各级医疗保障部门及长期护理保险服务中心的职责。

（二）失能评估。失能评估流程为：现场评估—提出结论—公示与送达—护理服务建议—争议处理—重新评估。申请人可携带身份证、病历等材料向医保经办机构自愿申请，不符合参保、材料造假等情形不予受理。医保部门开通受理渠道，经办机构5个工作日内完成初审，通过后分派定点机构评估。定点机构安排2名及以上评估人员上门实地核查并留存佐证资料，利害关系人需回避，评估结论经两名专家确认，重度失能结论有效期不超过2年，达标结论需公示，30个工作日内送达评估书并附带护理建议。申请人对结果有异议可10日内申请复评，第三方公示期7日内可实名反映，复评人员回避初评人员且结论为最终结果；参保人失能状况变化满6个月、评估有效期将至或经办机构核查发现情况变动时，均可开展重新评估。

（三）评估机构协议管理。依据国家、省级相关制度要求实行定点管理、签订评估服务协议。明确长期护理保险失能等级评估机构的协议管理规则，明确定点评估机构在机构资质、专业人员配置、场地设备、信息化对接、内部管理制度等方面的准入条件，同时列明弄虚作假、违规解约、失信惩戒等不予受理定点申请的情形。定点评估机构确定流程：初步审核—综合审核—协商谈判—社会公布。同时要求定点评估机构健全内控、人员、档案等管理制度，规范执业行为，主动配合医保部门及长护险服务中心的日常监督、抽查考核与检查工作。

（四）护理服务。长护服务机构分居护理家、社区护理、机构护理三类。社区护理的，长期照护师等护理服务人员不少于20人；具备医疗资质的，执业医师、执业护士至少各2人。机构护理的，应当配备长期照护师等护理服务人员及设施设备，其中具备医疗资质的，医师和护士（师）各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。失能评估通过后由经办机构结合参保人意愿派单，并由长护专员制定护理计划，机构须按目录优先提供服务，参保人需主动表明参保身份并遵守护理服务享受的有关流程和规范。

（五）长护服务机构协议管理。

实行定点管理制度，依法登记备案的养老、医疗及专业照护类法人机构可自愿申报成为定点长护服务机构。明确申请机构需满足法人运营年限、管理人员配置、长期照护师配比梯度建设、内部管理制度、医保系统对接、收费合规等硬性准入标准。定点长护服务机构确定流程：受理申请—综合审核—协商谈判—信息发布。定点长护服务机构应当建立相应的内部管理制度，完善护理人员实名制、动态管理与质量考核机制，规范从业培训并悬挂定点标识，主动配合医保部门费用审核、质量督查、绩效考核。

（六）基金管理。长期护理保险与基本医疗保险同步参保、同步缴费。长期护理保险基金应存入社会保险基金财政专户，做到单独建账，独立核算。各级医疗保障部门做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作。各级医疗保障部门按协议约定及时足额向定点机构拨付长期护理保险费用。同时建立基金运行分析、内控风险防控机制，依托智能审核、实时监控强化支出管控，畅通投诉监督渠道，全方位保障基金规范安全运行。

（七）审核核查。围绕长护险审核核查作出规范，各级医保部门综合运用日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核、信息化筛查等方式，对定点评估、护理机构履约情况和参保人员待遇享受情况开展监督核查，常态化监测基金运行异常数据。各级医疗保障经办机构设立违约金考核与定点机构动态管理机制，考核结果与费用拨付、协议续签挂钩，针对参保群众、定点机构违规行为，可采取暂停结算、追回违规资金、中止或解除服务协议等处置，存在重大损失或恶劣影响的对相关责任人设定从业限制，违规线索按情形分别移交相关职能部门。

（八）信息化和档案管理。长期护理保险信息化建设须依托全国统一的医保信息平台，实现与相关部门互联互通，定点机构应联通并全量传送数据、动态维护编码，经办机构及机构方需健全系统权限、信息安全与档案管理制度，推进适老化改造及“一人一档”数据库建设，严防信息泄露。

（九）社会参与。通过公开招标等方式选择第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。明确第三方机构服务内容、责任、考核等。由其协助开展政策咨询、失能评估、机构管理、费用初审、日常检查及档案管理等工作。

（十）附则。长护专员为熟知失能评估及护理知识的第三方工作人员，全程参与评估与护理计划制定。本规程由市医疗保障局解释，自印发之日起施行，国家、省有新规定从其规定。